家庭医生签约服务在老年慢性病健康管理中应用探究

家庭医生签约服务在老年慢性病健康管理中应用探究

施超群

福建医科大学 362000

【摘要】目的：探讨家庭医生签约服务对老年人慢性病健康管理的影响。方法：在福建省晋江市深沪镇辖区内2022年1月-12月期间，选择我医院的2000名慢性病患者为研究对象，以其中1000名参与家庭医师签约的患者为干预组，另外1000名未参与家庭医师签约的患者为对照组。并对干预后的血压、血糖及自控力进行了对比。结果：干预组干预后的 SBP, DBP, PFG,2小时 PG,HbA1c等各项指标在治疗后明显较对照组低(P＜0.05)；家庭医生签约服务模式下，干预组在遵医嘱服药、监测血压和血糖等方面的自我控制能力都要优于对照组，两组之间存在显著的差异（P＜0.05）。结论：在老年慢性病患者中推行家庭医生签约服务具有重要的意义，它更有利于改善患者的血压、血糖等指标，提高其对慢性病的健康管理效果，推荐在临床广泛推广。

【关键词】 ：慢性病健康管理；家庭医生签约服务；管理效果

慢性病对人们的身体健康和生命质量造成了极大的危害，我国的老年人群中，慢性病的发病率比一般人群要高，并呈逐渐上升的趋势[1]。因此，提高基层医疗服务水平，对我国老年人慢性病的健康管理具有重大意义。研究发现，基于全科团队的家庭医生签约服务模式，可有效提升慢性病的健康管理水平[2]。本次研究选择了2000名慢性病老年患者作为研究对象，以对照研究评估家庭医生签约服务在慢性病健康管理中的作用，具体报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022年1月-2022年12月本辖区，符合《2023年中国高血压防治指南》及《中国2型糖尿病防治指南》，且排除有精神病史、功能障碍、恶性肿瘤及并发症等疾病史的2000名慢性病老年患者，将其分为干预组和对照组。干预组内有500名高血压患者，500名糖尿病患者，均接受家庭医生签约服务，其中男性524人，女性476人；患者的年龄在58-75之间，平均为64.35±2.35岁；对照组的高血压、糖尿病患者各500例；其中520名男性，480名女性；研究对象的年龄为59-74岁，平均为65.17±4.78岁。两组间一般情况无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法

对照组未进行家庭医师签约。干预组患者均接纳了家庭医生签约服务与管理，包括：（1）病人和家庭医生签署了服务协议；(2)在签约后，家庭医生会根据患者的年龄，性别，血压，血脂，血糖，吸烟史、饮酒史、生活习惯等对患者的身体状况进行全面的评价，与此同时进行家庭危险因素的评价，制定相应的干预方案；(3)由家庭医生对患者进行定期的电话或家访，以掌握病人血压、血脂、血糖的控制情况，以及药物的使用是否正确，并指导病人养成良好的生活习惯（合理饮食，控制体重，多运动，戒烟，限酒，心理辅导等），并对患者的身体状况进行定期复查，以便进一步的干预；(4)对定期组织患者接受高血压、糖尿病和慢性病的防治知识的学习，并对患者进行针对性的健康教育。

1.3 观察指标

(1)对干预前后的血压，血糖等指标进行了对比分析。血压由收缩压（SBP）、舒张压（DBP）组成；其中，血糖指标为空腹（PFG）、餐后2小时（2 h PG）、糖化血红蛋白(HbA1c)；(2)使用我科室自制的慢性病患者自我控制问卷，对病人自我控制能力进行评价。

1.4 统计学方法

对所得数据进行 SPSS28.0统计软件处理，对血压和血糖的各项指标进行 t检验，并以（）表示；以[n (%)]来衡量患者对慢性病的认知水平及自我控制力，并进行卡方检验。P＜0.05时，两组间有显著性差异。

2 结果

2.1 血压情况

由表1可知，干预组在治疗后的 SBP和 DBP的水平较对照明显更低，P＜0.05；

表1两组干预后的血压值对比[（±s），mmHg]

2.2 血糖指标

在 PFG、2 h PG、HbA1c的各个血糖指标水平上，干预组明显低于对照组，组间有显著性差异， P＜0.05，如表2。

表2两组患者的血糖值比较[（±s），mmol/L]

2.3 自控能力分析

干预组的各项自我控制水平均较对照组更高，对比有显著性差异， P＜0.05。

表3两组干预后自我控制能力对比[n，（%），例]

3 讨论

我国是一个人口老龄化的大国，也是受慢性疾病困扰人数比例较高的国家。所以，探索不同类型的慢性疾病治疗与控制方案，具有重要的现实意义的[3]。

在老年慢性病患者的健康管理中，实行家庭医生签约服务，既可以促进分级诊疗的实现，也可以将传统的坐诊转化为主动问诊，建立和谐的医患关系，促进高血压、糖尿病等慢性病的早期防治[4]。本次研究结果也证实，在血压、血糖、自我控制方面，干预组明显优于对照组， P＜0.05。

综上所述，基于家庭签约模式的老年慢性病患者的健康管理，可以有效地改善患者的血糖和血压水平，增强患者的自控能力，进而有效提升慢性病的健康管理效果，建议在临床广泛推广。

【参考文献】

[1] 曲妍. 家庭医生签约服务在老年人社区健康管理护理干预中的效果[J]. 临床护理研究,2023,32(1):171-173.

[2] 姚丽颜. 家庭医生签约服务在老年慢性疾病健康管理中的效果研究[J]. 东方药膳,2022(22):288-289.

[3] 张如意,彭迎春,张志颖. "村医社医联动"签约模式在京北山区老年居民中的应用效果及对策研究[J]. 中国全科医学,2022,25(4):445-452.

[4] 许松柳,吴华飞,季慧娣. 家庭医生签约服务在老年慢性病健康管理中应用效果分析[J]. 养生大世界,2021(15):263.