雒成林应用加味升陷汤治疗长新冠心悸的临证经验

雒成林应用加味升陷汤治疗长新冠心悸的临证经验

张志万 雒成林

​七里河区张氏信德堂诊所，甘肃 兰州 730000 甘肃中医药大学附属医院郑氏针灸科，甘肃 兰州 730000

摘要：部分患者在新型冠状病毒感染后康复期间，可能出现涉及呼吸、心血管和消化等多系统的长期症状，此现象被称长新冠综合征。其中，以心系疾病为特征的表现可归属于中医学中的“心悸”和“胸痹”等范畴，其临床特征为多虚、多瘀。该病的病机主要涉及大气下陷与气虚血瘀。在治疗上采用益气活血之法，用黄芪等补气药物，并兼以活血祛瘀通脉，临床疗效显著。附临床验案1则。

关键词：加味升陷汤；长新冠；心悸；雒成林；临证经验

Luo Chenglin's Clinical Experience in Treating Post-COVID-19 Palpitation with Modified Shengxian Soup

Zhang Zhiwan1 Luo Chenglin2

（1. Zhang's Xinde Clinic, Qilihe District, Lanzhou, Gansu 730000, China;

 2. Department of Acupuncture, Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou, Gansu 730000, China）

Abstract: During the convalescence from COVID-19, some patients might present with long-term symptoms affecting multiple systems such as the respiratory, cardiovascular, and digestive systems, a condition known as Long COVID Syndrome. Manifestations with cardiovascular disease as the primary feature can be classified under the categories of “palpitations” and “chest constriction” in Traditional Chinese Medicine (TCM), which are clinically characterized by multiple deficiencies and stasis. The pathophysiology mainly involves the descent of atmospheric qi and qi deficiency with blood stasis. In treatment, the approach of qi tonification and blood activation is adopted, utilizing qi-supplementing herbs like Huang Qi (Astragalus) combined with blood-activating and stasis-removing techniques, which has shown remarkable clinical efficacy. This paper includes one clinical case report as validation.

Keywords: Modified Shengxian Soup; Long COVID-19; Palpitation; Luo Chenglin; Clinical experience

雒成林，现任甘肃中医药大学附属医院副主任医师，硕士研究生导师，师承张弘强、何天有、刘世琼等多位官方及民间老中医专家，在延续和继承传统中医并融合现代医学的基础上从事中医临床、科研及教学工作30余年，博览医籍，擅长经方治疗等各类内科疾病。

众多曾感染新型冠状病毒的患者在急性感染得到控制后，会在不同时间段内出现影响全身多个器官的症状，并且这些症状可能持续相当长的一段时间，这一现象被称为“长新冠”。长新冠目前的存在已经被社会广泛的认可，主要表现有新冠病毒感染后出现咳嗽、胸闷气短、心悸、失眠、脱发、疲累乏力、记忆力减退、肌肉酸痛等不适[1]。心脏不适是许多长新冠患者面临的问题，表现为胸痛、心悸、乏力、胸闷、气短、体位性心动过速等症状，这主要与新型冠状病毒感染后引发的一系列心脏疾病如高血压、心肌损伤、心肌梗死、心力衰竭和心律失常等导致的心功能损害密切相关[2]。一项队列研究揭示，在新冠病毒感染后的12个月，人们发生心血管疾病的风险会增加，即使是在感染前没有心血管疾病的人群中，这一风险同样呈现上升趋势，这表明即使没有心血管疾病的高危因素，感染新冠病毒后也会使其患心血管疾病风险增加[3]。关于新冠病毒感染后导致心血管系统疾病损伤的具体机制，目前尚未完全明了，但可能与病毒直接侵入心肌细胞所造成的持续性损害，以及随后引发的细胞凋亡、炎症和自身免疫反应等有关[2,4]。

笔者作为甘肃省第四批名老中医学术经验传承人，有幸跟师临证学习，跟随雒成林老师接诊了数百例感染新冠病毒后出现以心悸等为主要症候的患者。新冠病毒属于中医“疫毒”范畴，雒老师指出此类患者因感受疫疠之气，邪气久留，消耗正气而产生心悸等一系列不适症状，认为致大气下陷、气虚血瘀为其主要病机。同时认为此期应因以益气活血为基本治疗原则。临床中将出自张锡纯所著《医学衷中参西录》中升陷汤配伍莪术一药，组成“莪术升陷汤”在临床上结合病情灵活化裁予以心悸患者针对性治疗，方简效宏。现将其经验分享如下。

1对长新冠症状心悸病因病机的认识

心悸作为中医病名是指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。早在《灵枢·经脉》中已有 “心澹澹大动”、“心怵惕”等相关描述。《伤寒杂病论》正式提出“悸”与“惊悸”的 病名。中医认为心悸的发生与多种因素有关，包括情志失调、药食不当、体虚劳倦、感受外邪、它病失养等[5]。历代医家对其病机的认识可分为虚实两端，虚证多涉及气血阴阳的不足，实证则多与痰饮、瘀血、心火炽盛相关，而虚实之间又常兼夹错杂。《中医内科学》教材自第五版至第十一版均提及外感疫毒可引发心悸，但并未进行详细阐述。显然，新冠病毒感染后出现的长新冠症状心悸显然是因感染疫毒所致。雒成林副教授临证发现虽个人体质有异，但本病患者有明显多虚、多瘀的临床特点，其病机以大气下陷、气虚血瘀最为多见，在临床运用升陷汤加莪术化裁治疗心悸大有收效。

“大气”一词最早见于《黄帝内经》，喻嘉言在《黄帝内经》基础上进一步丰富了大气理论。《医门法律》曰：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间”，喻嘉言认为胸中大气是人体生命活动的主宰，发挥着推动协调全身营卫、脏腑、经络运行的重要作用。其认为久病之人尤其需要重视调治大气，因久病之人大气受损，机体抗病功能减弱，气血运行失调，病邪往往积滞难除，《金匮要略》曰：“大气一转，其气乃散”，此时应当重视调理大气，大气一通则久病驳劣之气自然容易消散。在喻嘉言大气学说的影响下，张锡纯进一步丰富了大气理论的内涵。认为大气即宗气，他认为大气积于胸中空旷之府，由肺气、脾胃之气、肾气三部分组成，其中以肾中之元气为根本，并依赖肺从自然界吸入的清气和脾胃从饮食中运化而生成的水谷精气滋养。大气走脉道而行气血，走息道而司呼吸，人气周身气血能够昼夜不息的正常运行并为自身提供营养，保持脏器的生理功能都依赖于大气推动。《医学衷中参西录》曰：“人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外也”大气积于胸中具有贯心脉，行呼吸的功能。

雒成林副教授基于以上大气理论的启发，认为无论从心所处的位置，或是心的功能来看，心与大气都存在着密切联系。心脏位于胸中，具有主血脉的功能，血可载气，血脉是大气运行的重要通道，而大气又是推动血液运行的主要动力。外感疫邪不同于寻常六淫之邪，表证虽解然疫邪已伤及脏腑。《素问·痹论》中：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。” 即有阐述外感之邪导致心悸。《伤寒论》中有“太阳病，发汗过多，病人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”等外感病失治误治导致心悸的描述。不论外感疫邪之毒或失治误治均易导致大气受损虚而欲陷。大气虚陷，心肺失于撑举，血运无力，则见心悸、气短、乏力等症。此时雒老师多从气血角度进行辨证施治，而非单纯依赖补益药物。遵循这一原则，雒老师在临床中将升陷汤加味灵活化裁运用于治疗以心悸为主症的长新冠症状中，疗效颇佳。

2治疗特色

2.1升陷汤配伍莪术浅析

升陷汤源于张锡纯《医学衷中参西录》，其组成为生黄芪六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱组成，是张氏专门针对“大气下陷”所创立的方剂[6]。其中，生黄芪作为君药，性温味甘，既能补气，又能升气，善于益肺复脉，治胸中大气下陷；柴胡主治少阳经病证，黄元御《长沙药解》云：“柴胡降胆胃之逆，升肝脾之陷。”故以引导升提下陷之大气自左而升，若因胆胃之气上逆而致胸中大气下陷者，柴胡更宜；升麻主入阳明，能够引下陷之气自右上升；桔梗则能载诸药之力上达胸中，为药中之舟揖；知母凉润而润，可制约大队补气药使用后易生内热之弊端。

心主血脉，若大气虚陷，则血运无力，多生血滞之候，而血能载气，又可对气起濡养作用，血脉瘀滞则气行不畅，血行不至则气失所养，气滞、气虚则气难上行又可进一步加重气陷。对于此类患者气陷与血瘀可谓恶性循环。张锡纯在《医学衷中参西录》中就已提及黄芪与莪术的配伍应用：“参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺。元气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕，此其所以效也。”受此启发雒成林副教授在临证中将升陷汤中配伍莪术应用于临床。莪术最早以“蓬莪荗”之名载于《本草拾遗》[7]，为姜科植物蓬莪术、广西莪术或温郁金的干燥根茎。虽为破气化瘀之品，但味辛苦性温，药力并不峻猛，祛邪不伤正。《本草备要》曰：“莪术辛苦气温，入肝经血分，破气中之血，消痰通经虽为泄剂，亦能益气。”此处的“益气”并非指补益之意，而是指莪术能消积化瘀，有助于正气恢复，通中寓补[8]。此正是雒成林副教授选择莪术的主要原因。莪术，理气又理血，配伍大剂量黄芪提气的同时又可理气，使气机通达全身。雒老师为方便跟师者学习，将此方称为“莪术升陷汤”，即张锡纯升陷汤加莪术组成。全国名老中医姚乃礼教授临床中常用莪术，认为莪术药性平和而功效迅速，虽为破血药却不伤正，使邪去络通而正气不伤，疾病向愈[9]。故黄芪得莪术，补气而不壅中，攻破而不伤正，动静相合，相得益彰。

现代药理研究表明，黄芪含有如黄芪多糖、氨基酸、蛋白质、生物碱、苷类等大量的活性成分，这些活性物质可保护心肌细胞，改善心肌纤维化，促进受损心肌新生，并具有抑制心室重构、增强机体免疫功能等多种作用[10-13]。莪术挥发油化学成分较为复杂,目前已经报道出130余种化合物,其中萜类为主要成分。多数化合物具有显著的生物活性,如明显抗病毒、抗炎抑菌、抗凝血防治血栓等活性[14]。柴胡皂苷，作为柴胡中的关键化学成分，已被研究表明在心血管疾病的治疗中具有积极意义。它可通过多种机制改善缺血-再灌注模型大鼠的心肌梗死面积，从而改善心肌损伤，对心脏起到保护作用[15]。升麻中的有效成分阿魏酸、能有效保护心脏免受氧化应激和炎症的影响，并且可以通过调节相关信号通路，减轻小鼠心肌纤维化和细胞凋亡[16]，异阿魏酸能够帮助维持健康的血管功能[17]。研究表明桔梗皂苷等桔梗中的活性成分，可以通过多种信号通路抑制大鼠的细胞凋亡，从而减轻心肌损伤程度。此外，桔梗皂苷还可以抑制动脉粥样硬化的进程，延缓其发展[18-19]。知母中的活性成分芒果苷在血瘀大鼠模型中被证实可改善血液流变性和心肌损伤[20]。升陷汤所含化学成分复杂，包含多种活性成分，这些成分共同作用，通过多靶点、多通路发挥其治疗作用。在心血管疾病的治疗中具有显著优势[21-23]。

2.2重视舌脉，灵活加减

雒成林副教授临证紧扣病机，强调辨证应首重脉诊。此类患者尤以寸脉沉虚为甚。若再加舌质暗或瘀，脉郁涩不流利之象，当以益气升提活血为法，将“莪术升陷汤”广泛用之。若寸脉不虚，而以脉律不齐为特点者则以炙甘草汤为主方。此文中暂不讨论。

“莪术升陷汤”方中黄芪仍为君药，临床多用30g，气虚明显者亦有用至45g,加气中血药之莪术10g；现代医学对黄芪莪术的配伍主要研究其抗肿瘤作用，研究表明黄芪莪术配伍比例的不同，挥发油中抗肿瘤成分含量有所变化，以2∶1、3∶1的配伍比例为佳，为临床应用和药效学研究提供了依据[24]。而对于其他治疗作用暂无相关研究，后期可根据临床开展相关研究；桔梗、升麻、柴胡、知母用药一般5-10g，可灵活加减。其他兼症，对于兼有肾气不固、心气耗散者，加五味子，山茱萸固肾敛心；兼有阴虚者，可加麦冬、五味子以养阴补心；气滞明显者，可减少补气药用量同时加用郁金、香附、川芎；气机下陷明显者，桔梗、升麻加量，加强升提之力；瘀血阻滞明显者加丹参增强活血化瘀之力。且中病即止，以防升散太过。

3病案举隅 

患者，女，53岁，2023年6月13日初诊。主诉：心悸、胸闷半年。患者自诉平素体健，因新型冠状病毒感染后出现间断心悸、胸闷、乏力、汗出等症。刻下症见：心悸，胸闷，动则加重，乏力，四肢发软，走路脚下不稳，晨起口苦，头晕，情绪低落，全身汗出。饮食一般，睡眠较轻，二便尚可。诊其舌脉，舌淡暗，苔薄白，脉虚弦，两寸沉细濡。中医诊断：心悸。辨证：气虚下陷证。治则：益气升陷化瘀兼以通阳。方以“莪术升陷汤”为主方加减。处方如下：生黄芪30g，知母10g，升麻6g，柴胡5g，桔梗6g，莪术10g，桂枝10g，当归15g，丹参15g，炙甘草6g。共5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。    6月20日二诊。诉服药后心悸、胸闷、乏力、汗出等症均减轻，仍偶有心悸、气短，纳食一般，睡眠轻浅，二便调。舌淡红，苔白稍腻，脉沉细，寸脉濡细较前有力，予前方加炒山药15g，炒鸡内金12g，共5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。    6月27日三诊。诉心悸、气短等症明显缓解，走路有力，纳食知味，刻下症：偶有汗出，睡眠轻浅，舌淡红，苔薄白，脉稍沉，双寸脉较前明显改善。于上方基础上加炒酸枣仁15g，远志10g，以宁心养血安神，继服5剂，固其疗效。 

 按语：患者因新冠病毒感染后出现心悸、胸闷等主症，脉两寸沉细。《素问·痹论篇》曾云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。指出因感受外邪，内舍于心，致心痹心脉气血不通而引起心悸。此患者外感疫邪，侵袭人体，大气消耗太过，而陷于下。大气下陷，无力运行气血，贯心脉失司，发为心悸；大气包举心肺，感邪下陷，无力包举肺外，司呼吸失司，则呼吸不利，气短、胸闷，余毒侵袭脏腑，损伤阳气，心为阳中之阳，心阳不振则见心悸、胸闷、全身汗出、脉沉细。结合患者舌脉，兼有瘀血阻滞之象，故一诊以莪术升陷汤为主方以益气升陷化瘀，患者瘀滞之象较显加丹参、当归增强通血脉活血之功。配伍桂枝、甘草取桂枝甘草汤之意，《伤寒论》：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”患者汗出过多，心阳已伤，用桂枝入心以辛温助阳，甘草甘温益气，助心中阳气复生。现代研究表明丹参具有显著的抗心肌缺血作用，可降低心脏耗氧量，对病毒感染后的心脏有良好的保护作用[25]。廖志峰老师治疗心律失常的三参汤中即有丹参，其祛瘀止痛、 活血通经、清心除烦的作用在心律失常病患中收效颇佳[26]。桂枝、当归同样可以通过抗炎、抗氧化、抗病毒等途径减少心肌缺血损伤面积、保护心肌[27-28]。二诊时患者脉症均较前改善，患者纳食一般，又因大气以元气为根本、以水谷之气为养料，故需同时重视调理脾胃，遂加鸡内金健胃消食，加炒山药以固护脾胃肾之精，遂大气能源源不断。通过补益脾胃巩固养心定悸之功效；三诊患者睡眠仍未改善，加炒酸枣仁、远志宁心养血安神。随访效好。

4小结

目前，长新冠综合征是临床常见病，而其中心系疾病因其严重时可能导致心肌炎、心力衰竭等严重疾病，对患者健康及生命危害大，故而受到医学界的广泛关注。益气活血法切合长新冠心悸等症多虚多瘀的病机，临床疗效确切。然而对于长新冠综合征的治疗仍处于探索阶段，我们需在中医理论指导下更加深入地认识长新冠综合征，把握病机，精准用药，从而提高疗效，更好的发挥中医药的特长。

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