二甲双胍联合胰岛素治疗2型糖尿病的研究

二甲双胍联合胰岛素治疗2型糖尿病的研究

章惜

池州市人民医院 安徽 池州 247000

摘要：2型糖尿病是一种常见的慢性疾病，其发病机制主要集中在胰岛素抵抗与胰岛β细胞功能的衰退上。在这种情况下，单纯用一种药物进行降糖效果并不理想，往往要采用多种药物联用才能取得满意的疗效。胰岛素与二甲双胍的结合被广泛应用于临床2型糖尿病治疗的药物组合方式之一，两种药物的优劣势互补，治疗效果更加契合。这是因为它们的主要降糖机制是不同的，并且可以相互补充与抑制不足，可以被视为一种“黄金组合”。

关键词：二甲双胍；胰岛素；糖尿病；研究进展

结合二甲双胍与基础胰岛素的治疗方法，能够有效地改善胰岛素的抵抗性，抑制肝脏中的糖原合成与糖异生作用，增强外周组织对葡萄糖的吸收与使用，进而有力地控制血糖的总体水平。此外，低血糖的风险较低，体重增长不明显，因此它被视为口服降糖药物与基础胰岛素联合治疗的优选方案。

一、联合用药依据

二甲双胍是目前具有降糖、减重、心血管保护等多种益处的药物，其在2型糖尿病（T2DM）的治疗中被广泛认可，被认为是2型糖尿病患者首选、全程用药。其作用机理为：抑制肝脏中的糖异生及葡萄糖的生成；它可以通过抑制碳水化合物与脂肪的吸收，降低总胆固醇的含量，此外，它可以减轻外周的胰岛素抵抗，降低糖化血红蛋白（HbA1c）的水平，同时还能发挥抗氧化的功能，因此，它可以发挥整体的血糖控制效果，并且对心血管有明显的好处[1]。

胰岛素是机体必需的一种物质，也是目前最有效的降糖药，经治疗后，糖化血红蛋白下降幅度最大，为-3.5%[2]。作为2型糖尿病的“主力军”，其降糖效果好，副作用小，但也有降低血糖，增加体重，增加心血管疾病发生的危险，2017年AACE/ACE指南表明，在现有的降糖药中，胰岛素是最容易发生低血糖的，属于中度到重度，在10年的跟踪调查中，使用胰岛素的患者平均体重增长了4.0公斤，而在这些患者中，接受了强化治疗的患者，体重的增长更加显著[3]。2015年一项回顾性队列研究发现，胰岛素治疗显著增加心血管事件（HR1.7）和全因死亡风险（HR1.94）[4]。

那么，怎样才能同时改善胰岛素的有效性与血糖的一致性，同时又能有效地控制给药的用量，从而降低并发症的发生，可以结合胰岛素进行二甲双胍治疗。从机制上讲，胰岛素可补充机体内源性胰岛素分泌不足，二甲双胍则可改善胰岛素抵抗。两者作用机制互补，降低胰岛素用量，同时改善降糖效果，减轻体重，降低相关危险如低血糖风险和大血管事件发生风险。

二、联用的方法

(1)2型糖尿病合并肥胖患者：如果使用胰岛素，则会导致其变得更加肥胖，从而提高了血糖控制的难度。对于那些已经或正在进行胰岛素治疗，且血糖控制不好的2型糖尿病患者，可以加用足够的二甲双胍（0.5,3次/天），并按需调节胰岛素的剂量，这类病人的用药特色是在足量二甲双胍的基础上加用胰岛素治疗。

(2)强化三餐前注射短效胰岛素患者：通常在晚上与凌晨的时候，他们的基础血糖都没有得到很好的控制，也可能是因为有黎明现象，所以他们很难控制自己的高血糖。如果餐后血糖过高可在晚餐前增加胰岛素的量；如果在远餐点（餐后4~6小时）出现高血糖，可以在晚餐后口服0.25-0.5g的二甲双胍[5]。

(3)采用预混型胰岛素的患者：应根据病人的身体状况及遵从性，每日两次，通常是在早晚餐前进行，可能会有下午血糖或早晨血糖、晚餐后血糖难以控制的情况，我们可以在餐前口服二甲双胍0.25-0.5克，达到良好的血糖控制效果。

（4）中长效胰岛素的患者，一般是一天一次，通常早上空腹血糖比较好，此时可以服用二甲双胍来控制日间的血糖，一般在早，中，晚餐前或后服用0.25-0.5克二甲双胍。

(5)提高胰岛素敏感性：对于胰岛素不敏感者，或使用大剂量胰岛素的人群，可以考虑与二甲双胍联用以提高胰岛素敏感性，降低胰岛素使用量；与噻唑烷二酮类药物不同，二甲双胍不会使体重、血压升高，也不会增加胰岛素引起的水肿。

三、联合用药注意事项

(1)密切关注与胰岛素治疗有关的低血糖及与二甲双胍有关的消化道副作用。

(2)对于2型糖尿病合并肾功能不全的病人，在用药前与用药过程中都要进行肾功能检测，并根据估计的肾小球滤过率（eGFR）值来调整给药剂量，如果需要可以改用胰岛素。对于肾功能不全的病人，开始时应先用小剂量，以防止出现低血糖。

(3)对于2型糖尿病伴有重度肝损害的病人，可以采用胰岛素治疗，但对于转氨酶高于正常上限2-3倍的病人，则要慎用。肝脏受损后，其糖异生能力下降，胰岛素代谢下降，从而使机体对胰岛素的需求降低。

(4)在进行造影之前及检查期间，以及麻醉/手术期间，病人应停止使用二甲双胍，并且在检查结束后至少48小时，如果肾脏功能未出现进一步的恶化，则恢复治疗。

(5)老年糖尿病病人在开始使用胰岛素之前，应综合全身健康状况，血糖升高特征，以及发生低血糖的危险因素，进行个性化的用药。由于基础胰岛素使用方便，依从性好，适合大部分老年人。所以在开始使用基础胰岛素的同时，可以选用甘精胰岛素U100，甘精胰岛素U300，德谷胰岛素等。

4.结束语

综合来看，二甲双胍与胰岛素的联合治疗不仅在其作用机制上，也在实际的临床研究中都得到了积极的证据支持，这证明了它在降低血糖方面的效果更为显著，并带来多种益处。

参考文献：

[1]《二甲双胍临床应用专家共识》更新专家组. 二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）[J]. 中华内科杂志,2023,62(6):619-630.

[2]林瑛,张木林,陈欣等.糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖单一及联合检验诊断糖尿病的价值分析[J].中国现代药物应用,2024,18(04):72-74.

[3]ABRAHAMSON M J，BARZILAY J I，et al. Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm——2017 executive summary［J］．Endocrine Practice，2017，23 ( 2 ) : 207－238.

[4]姚芳,张岩,陈琰等.口服降糖药联合胰岛素治疗对2型糖尿病合并冠心病患者心血管不良事件的影响[J].中国老年学杂志,2017,37(18):4538-4539.

[5]应丹丹.二甲双胍联合甘精胰岛素治疗对2型糖尿病患者血糖达标率的影响[J].当代医学,2019,25(36):53-55.