右美托咪定复合罗哌卡因行TAPB在围术期导尿患者的临床研究

右美托咪定复合罗哌卡因行TAPB在围术期导尿患者的临床研究

彭澄，张文文，钟瑞蓬，刘晓成，黄小亮

赣州市人民医院 341000

赣州市科技局课题 编号：GZ2018ZSF216

【摘要】 目的 研究全麻下行腰椎后路植骨内固定术患者采用右美托咪定复合罗哌卡因行超声引导腹横肌平面阻滞（TAPB）方案在围术期实施导尿的临床价值。方法 选择2018年7月-2019年12月在我院接受全麻下行腰椎后路植骨内固定术治疗的患者90例随机数字表法分为空白组、对照组和观察组，每组30例。空白组实施全麻后，不实施TAPB，对照组围术期实施全麻后行TAPB，观察组围术期实施全麻后用右美托咪定复合罗哌卡因行TAPB。对比三组住院期间导尿量、导尿舒适度以及住院期间泌尿系统感染发生率、膀胱刺激征发生率等指标。结果 与空白组比较，对照组围术期导尿量更多，泌尿系统感染发生率、膀胱刺激征发生率略微降低，疼痛感评分更低；与对照组比较，观察组围术期导尿量更多，泌尿系统感染发生率、膀胱刺激征发生率明显降低，疼痛感评分更低。结论 全麻下行腰椎后路植骨内固定术患者采用右美托咪定复合罗哌卡因行超声引导腹横肌平面阻滞方案，能够改善导尿量、降低泌尿系统感染发生率及膀胱刺激征发生率，改善导尿舒适度，价值显著。

【关键词】全麻；腰椎后路植骨内固定术；右美托咪定；超声引导腹横肌平面阻滞；导尿

由于全麻下行腰椎后路植骨内固定术的创伤较大，多在围术期给予患者阿片类镇痛药物，但由于阿片类药物可明显影响肾功能，尿量可反映肾功能、全身组织灌注情况，如果在围术期患者尿量减少，则会造成急性肾损伤的发生风险增加[1]。导尿管相关性膀胱刺激征是腰椎后路植骨内固定术常见的一种并发症，它是指全麻病人清醒后出现尿频尿急和下腹部烧灼样疼痛，严重者可出现烦躁不安，主要机制是由尿管相关的毒蕈碱受体或炎症刺激引起的膀胱平滑肌不自主收缩引起。可造成全麻患者麻醉恢复期躁动，术后出血、引流管滑脱、心血管不良事件的发生风险增加，严重时需要进行二次手术，增加了患者的痛苦、经济负担[2-3]。研究显示，多模式镇痛方式，对于改善围术期患者导尿效果具有显著意义。近几年研究显示，右美托咪定因其效果确切且在临床上被广泛应用，对改善围术期导尿量、预防导尿管相关性膀胱刺激征的发生具有明显效果[4-6]。但目前关于右美托咪定复合罗哌卡因行超声引导腹横肌平面阻滞（TAPB）方案应用于围术期的效果研究较少，本文主要目的在于，研究右美托咪定复合罗哌卡因行超声引导腹横肌平面阻滞方案在围术期实施导尿的临床价值。汇报如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2018年7月-2019年12月在我院接受全麻下行腰椎后路植骨内固定术治疗的患者90例，分为空白组、对照组和观察组，每组30例，三组一般资料比较，数据组间无统计学意义（P＞0.05），可以进行比较分析。

表1 一般资料比较

纳入标准：① 年龄18-65周岁；② 美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ-Ⅱ级；③ 患者及家属知情，自愿参与，并签署知情同意书。

排除标准：① 合并膀胱流出道梗阻；② 合并尿道前列腺电切史；④ 合并膀胱过度活动症；⑤ 肾病终末期、严重心脑血管疾病、慢性疼痛、精神疾病史等。

1.2 方法

患者术前常规禁食8小时，禁饮2小时。在患者进入手术室后，立即建立静脉通道，连接多功能监护仪，对患者生命体征进行监测，麻醉诱导及维持：2mg/kg丙泊酚+3μg/kg芬太尼+0.2mg/kg顺式阿曲库铵进行诱导并气管插管静脉持续输注丙泊酚4-6mg/kg•h、阿曲库铵0.5-0.6mg/kg•h、芬太尼2-3μg/kg•h进行麻醉维持。患者状态：BIS值在40-60之间，呼吸频率12-15次/min，维持ETCO235-45mmHg。手术结束前30分钟，给予芬太尼1μg/kg，预防反跳痛。

TAPB方案：由有超声引导下神经阻滞经验的麻醉医生开展TAPB方案，选择双侧髂腹下神经和髂腹股沟神经阻滞入路，皮肤消毒后，采用彩色多普勒超声诊断仪线阵探头进行探查，频率保持6-13MHz，探头与扫描部位保持平行，指导针头沿光束纵轴平面插入阻滞部位，经水分离技术，两点式摇匀药液注入。

空白组麻醉后不实施TAPB，选取双腔气囊乳胶导尿管，留置导尿管，尿液流出后，在气囊内注入8ml生理盐水，固定妥善，避免回拉损伤尿道黏膜。

对照组实施麻醉后，每侧注入0.375%罗哌卡因20ml行TAPB后导尿。

观察组麻醉方案与对照组相同，每侧注入0.375%罗哌卡因+右美托咪定1μg/kg的混合液20ml行TAPB后导尿。

1.3 观察指标

（1）围术期导尿量；

（2）导尿舒适度；

（3）住院期间患者泌尿系统感染发生率（经尿常规、尿细菌培养对尿路感染进行诊断）；

（4）住院期间膀胱刺激征2级及以上发生率。

导尿舒适度评定指标:在术后1小时，采用视觉模拟评分法(VAS)，疼痛评分0分，导尿患者无尿频、尿痛为舒适度Ⅰ度；疼痛评分1-3分，伴有尿频、尿意感为舒适度Ⅱ度；疼痛评分4-7分，伴有尿频、尿意感为舒适度Ⅲ度；疼痛评分8-10分，伴有尿频、尿急、尿意感为舒适度Ⅵ度[8]。

1.5 数据处理方法

以SPSS22.0处理，P＜0.05时，可认为，数据比较，有统计学意义，计数和计量资料，分别进行X2和F检验，并分别以，[n(%)]和（±s）表示。

2 结果

2.1 三组围术期导尿量、导尿舒适度比较

与空白组对比，对照组患者的平均尿量、VAS评分均优空白组，差异存在统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，观察组患者的平均尿量、VAS评分均优对照组，差异存在统计学意义（P＜0.05）。经F检验可知，三组两两比较，差异存在统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 三组围术期导尿量、导尿舒适度比较

2.2 三组住院期间尿路感染、膀胱刺激征2级及以上发生率比较

与空白组比较，对照组住院期间尿路感染、膀胱刺激征2级及以上发生率略微降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）；与空白组比较，观察组住院期间尿路感染、膀胱刺激征2级及以上发生率均明显降低（P＜0.05）；与对照组比较，观察组住院期间尿路感染、膀胱刺激征2级及以上发生率均降低（P＜0.05）。

3 讨论

右美托咪定是一种高选择性α2-AR激动剂，广泛应用于外科手术。右美托咪定通过抑制突触前膜α2受体，终止了疼痛信号的传导，与脊髓内的α2受体结合产生镇静镇痛作用时，可使患者产生自然睡眠的镇静状态，外界刺激下，患者苏醒且能够配合医生指令，刺激停止后，患者会重新回到睡眠状态。导尿术是术前的一项常规操作，留置导尿管既能避免尿潴留，又能反应肾功能和血容量。然而尿道有丰富的神经支配，交感和副交感神经分布于整个尿道，因此在导尿和留置导尿管中患者膀胱刺激征明显。腹横肌平面阻滞主要阻断穿行于腹横肌平面内的T6~L1的肋间神经外侧皮支和前皮支，Hebbard根据穿刺路径的不同把腹横肌平面阻滞分为5种：①上肋缘下腹横肌平面阻滞，主要阻滞T7~T8肋间神经前皮支；②下肋缘下腹横肌平面阻滞，主要阻滞T9~T10肋间神经；③外侧腹横肌平面阻滞，主要阻滞T11~T12肋间神经；④髂腹下、髂腹股沟神经阻滞，主要阻滞T12~L1神经；⑤后侧腹横肌平面阻滞,类似于Petit三角阻滞。超声引导下腹横肌平面阻滞比传统的盲探法效果确切、安全简单、不良反应少，并发症少，本实验选取髂腹下神经和髂腹股沟神经阻滞入路注入局麻药，注入的药物可在多个节段扩散；髂腹股沟神经和髂腹下神经分支支配膀胱、尿道、阴茎、阴囊等；从而达到缓解膀胱刺激征的作用。右美托咪定复合罗哌卡因行超声引导下腹横肌平面阻滞可缓解患者导尿术后不适，减缓病人的围手术期应激反应，促进康复。尤其适用于尿道痛觉敏感、高龄合并高血压、冠心病等的患者。这样可以减少导尿引起的不适，同时减少围手术期急性心梗、急性心衰的风险，增加患者围术期的安全度和舒适度。综上所述，全麻下行腰椎后路植骨内固定术患者采用右美托咪定复合罗哌卡因行超声引导腹横肌平面阻滞方案，能够改善导尿量、降低泌尿系统感染发生率及膀胱刺激征发生率，改善导尿舒适度，价值显著。

参考文献

[1] 刘颖.恒速输注右美托咪定和靶控输注瑞芬太尼用于小儿腹股沟疝腹腔镜手术的比较研究[J].海南医学院学报,2018,24 (16) ：1535 -1538.

[2] EUGENIO G, LAURA V, GIULIA MARIA D B. Alfaxalone an aesthesia in lemur catta following dexmedetomidine-butorphanol- midazolam sedation[J]. Vet Anaesth Analg, 2018, 45(3): 351-356.

[3] 魏鹏,桂煜，高彬，等.右美托咪定混合罗哌卡因行腹横肌平面阻滞用于小儿术后镇痛的效果[J].中华麻醉学杂志,2018,38 (6) ：684 -686.

[4] 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会成人腹股沟疝诊断和治疗指南 (2018年版)[J].中国实用外科杂志,2018,38(7):704 -706.