1例硝普钠治疗脑出血急症致心律失常并文献复习

1例硝普钠治疗脑出血急症致心律失常并文献复习

1颜博涛 1郭旗 1冯敏 1陈庆 2薛雨雨通讯作者

1北京中医药大学孙思邈医院 重症医学脑外科 陕西铜川 727000 2北京中医药大学孙思邈医院 针灸科 陕西铜川 727000

摘要：目的硝普钠临床应用广泛，应用于高血压急症、脑出血、心力衰竭、围手术期等，同时经济实惠有效利于基层临床服务，强化血压管理提高脑出血救治，更要动态监测合理用药个体化治疗，警惕氰化物中毒、心律失常、降压过度等危及生命安全。本文报道1例硝普钠治疗脑出血急症致心律失常诊治经过并文献复习，以提高临床服务质量并增强基层医师对药物的认识，更应该有警惕意识。

关键词：硝普钠 高血压急症 脑出血 心律失常  个体化 基层

1、临床资料

1.1一般资料  患者，男，54岁，因“摔伤致头痛、头晕4小时”于2024年2月20日22时入院。4小时前路滑摔伤致头痛头晕，伴恶心，来急诊科就诊，急查CT示：左侧颞叶脑出血7ml，急诊给予止血、硝普钠等对症治疗，请脑外科会诊，突然监护心率29次/分，四肢抽搐伴意识障碍，立即胸外按压组织抢救，约1分钟患者心率恢复，意识清楚，谈病情后收ICU治疗。既往“高血压”病史6年，当天上午有摔倒1次。

1.2临床表现  患者主要表现头痛头晕，伴恶心，心律失常。入院查体：体温(T) 36.5℃，心率(HR) 87 次/min，呼吸(R) 24次/min，血压(BP) 179/109mmHg，神志清，精神可，心肺腹未见明显异常，四肢活动自如，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

1.3入院辅助检查  头部CT:左侧颞叶脑出血7ml。心脏彩超：左室收缩功能减低，主动脉硬化，EF：46%。BNP1076.35pg/ml。血常规、尿常规、肝肾功、心肌酶谱、凝血六项、电解质、PCT、C反应蛋白、流感、甲功、动态心电图等检查均正常。

2、诊治经过

    2024年2月20日因高血压脑出血及心律失常（图1）住院给予对症治疗及中医针灸治疗，预防并发症，动态评估病情变化；次日偶尔头痛头晕，无其他不适，根据病情心律失常考虑药物的可能，心功能不全不排除心脏疾患导致，继续动态检查评估病情。2月22日患者生命体征稳定，心功能不全拟于沙库巴曲结沙坦、恩格列净、螺内酯等对症治疗，复查心脏彩超：左室收缩功能减低，主动脉硬化，EF：57%。BNP103.51pg/ml。血常规、尿常规、肝肾功、心肌酶谱、凝血六项、电解质、PCT、C反应蛋白、流感等检查均正常，转脑外科普通病房诊治。3月5日患者无特殊不适办理出院。

图A    图B

3、讨论

硝普钠是一种强效血管扩张剂，临床应用于心力衰竭、高血压急症等治疗已有将近50年历史，尤其在急性心衰、高血压急症的治疗中对降压及改善心功能不全时的血流动力学异常有强大的疗效。硝普钠进入体内后和红细胞结合而形成氰化物，经肝酶代谢为硫氰酸盐，并经肾从尿排出，半衰期为3至7天。由于硫氰酸盐半衰期较长，当患者长期或大剂量应用硝普钠或合并肾功能不全时，容易发生硫氰酸盐中毒[1]。正常人体利用自身储备的硫化物可转化近 50 mg硝普钠代谢的氰化物，因体质、疾病、药量、速度、时间等因素导致不良反应，硝普钠中毒包括氰化物中毒和硫氰酸盐中毒。硝普钠可迅速代谢为氰化物和硫氰酸盐，氰化物也可以在肝内代谢为硫氰化物，硫氰化物可被肾脏代谢。如果肝肾功能不全，或需要量大于3ug/kg.min并且用药超过72小时，要注意氰化物或硫氰化物的积累，此时要注意氰化物或硫氰化物的中毒迹象。氰化物中毒可以导致进行性加重的代谢性酸中毒  。常用的解救氰化物中毒方法：①药物如：亚硝酸钠，亚硝酸异戊酯，亚甲蓝，硫代硫酸钠，羟钴胺。②必要时透析对症治疗。

自发性脑出血是卒中的一种严重型，是中国卒中患者中占23.4

%，以急性发病、病情迅速变化以及高致死和致残率为显著特点[2]，认真脑出血临床管理指南重中之重，能更好的服务临床并提高质量。研究发现，疾病凶险程度与血肿体积增加存在相关性，脑出血后6h是临床救治的最佳时间窗口，脑出血患者临床早期有效降低血压，可以避免原发性脑出血与继发性再出血损伤[3]。指南中强化血压管理：对于考虑急性降压的自发性脑出血，在发病后2 h内开始治疗，并在1 h内达到目标血压值，有助于降低血肿扩大的风险并改善功能预后（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。对于轻中度自发性脑出血，如果收缩压＞220 mmHg，在持续血压监测下积极降压是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。如果收缩压为150～220 mmHg，紧急将收缩压降至140 mmHg，并维持在130～150 mmHg是安全的（Ⅱa类推荐，A级证据，修订），可能改善功能结局（Ⅱa类推荐，B级证据）。如果收缩压＞150 mmHg，将收缩压紧急降低至130 mmHg以下可能是有害的（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。对于出血体积较大、严重或需要手术减压的自发性脑出血，强化降压的安全性和有效性尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。对于需要急性降压的自发性脑出血，在降压治疗期间应监测血压，谨慎滴定降压药物剂量，力求持续、平稳地控制血压，有助于改善功能预后（Ⅱa类推荐，B级证据，修订）[2]。硝普钠与乌拉地尔为常用降压药，对绝大部分患者，乌拉地尔的降压效果与硝普钠（传统观念中的最强降压药物）无显著差异；但对极少数的恶性高血压患者，硝普钠的降压效果仍好于其它降压药物，但在使用过程中需格外警惕其冠脉窃血、肝肾功能不全（氰化物聚集）及血管损伤等副作用，因此，广大临床医生应因地制宜，当面对前来就诊的急症高血压脑出血患者时，尽早使用能够最快获得的降压药物控制血压，使患者获得最大收益。在绝大多数情况下，降压药物的用药收益都远远大于其安全性风险。

随社会快速发展医疗技术不断提高并药品更新换代，硝普钠应用将近50年历史静脉降压神药，高血压急症临床使用相对安全有效并经济实惠，要积极发挥快速降压作用，同时还要减少其副作用；1991-2004知网硝普钠中毒10篇、精神紊乱1篇。总之，临床上常用于急性心力衰竭、高血压急症、脑出血等，但是硝普钠经代谢后生成氰化物和硫氰酸盐，如不能及时代谢排泄容易引起中毒反应，正常使用根据病情合理用药提高疗效，选择更优或联合用药，结合体质制定个体化降压方案、动态检测评估病情指导治疗，才能更好的服务临床及人民群众的健康。临床具体应用时要严密监测生命体征、有条件监测有创血压和氰化物、局部皮肤、肝肾功、甲功、血红蛋白、营养状态、体质等；注意最好使用微量泵、避光输液、控制速度、给药浓度、输注时间、小剂量起、禁忌过量、药物不能混用、停药过早、选择更优或联合用药、谨慎意识等。当患者出现硫氰酸盐中毒相关症状，应及时停药，采取支持疗法，必要时可使用血液透析。

参考文献:

 [1] 林自明,萧伟斌.肾功能不全合并硝普钠中毒1例分析[J].海峡药学,2022,34(09):141-143.

[2] 张谦,冀瑞俊,赵萌等.中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）——第5章脑出血临床管理[J].中国卒中杂志,2023,18(09):1014-1023.

[3]吴飞海.浅议硝普钠与乌拉地尔注射液对少量基底节区脑出血降压效果[J].北方药学,2023,20(02):23-24+27.